Comprendre vos remboursements

Vos remboursements sont déterminés à partir d’une base de remboursement (exprimé en €) et d’un taux de remboursement (en %).
Votre remboursement = Base remboursement x taux de remboursement

La base de remboursement  (BR)

Il s’agit du tarif qui sert de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Il existe plusieurs bases de remboursement :

  • Tarif de convention (TC) : tarif servant de base aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par l’ensemble des professionnels de la santé ayant adhéré aux Conventions Nationales.
  • Tarif d’autorité (TA) : il s’applique aux remboursements des honoraires et des soins dispensés par les professionnels de la santé qui n’ont pas adhéré aux Conventions Nationales (ce qui est peu fréquent). Il est très inférieur au tarif de convention.
  • Tarif de responsabilité (TR) : arrêté par les Pouvoirs Publics, il s’applique aux médicaments, séjours hospitaliers, appareillages, orthopédie, analyses, frais d’optique...

La base de remboursement est identique pour les régimes de l’assurance maladie (excepté pour les DOM-TOM) : salarié, TNS et exploitants agricoles.
Dans la majorité des cas, cette base de remboursement ne correspond pas au prix réel facturé au patient.

Le taux de remboursement de la sécurité sociale

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit :

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Ce taux peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement remboursé à l’assuré.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes "hors parcours").

Ticket modérateur

C’est la part des frais restant à la charge de l’assuré après l’intervention de son Régime Obligatoire sur la base de remboursement.
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituent le reste à charge.

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