Participation forfaitaire et franchise médicale : comment ça marche ?

Participation forfaitaire de 1 euros, forfait de 24 euros et franchises médicales… Ces dispositifs, qui sont assimilés à des prélèvements obligatoires, ont été mis en place afin de limiter le déficit budgétaire du système de santé français. Ils visent à responsabiliser les patients en les encourageant à limiter le cumul de dépenses de santé superflues. Mais, concrètement, comment tout cela fonctionne-t-il ? Explications.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale. Il existe trois types de franchise médicales :

  • sur les médicaments prescrits et remboursables,
  • sur les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes et pédicures podologues),
  • sur les transports sanitaires (taxi, véhicule sanitaire léger et ambulance).

L’effort financier demandé est limité à 50 € par an et par assuré social. La franchise médicale n’est donc par définition pas remboursée par la Sécurité Sociale. Elle n’est pas non plus prise en charge par les complémentaires santé dites « responsables ».

Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire obligatoire de 1 € s’applique, quant à elle, pour chaque consultation d’un médecin, généraliste ou spécialiste, réalisée dans le cadre du parcours coordonné de santé ou hors parcours de soins coordonnés.

Elle concerne également les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale (prise de sang, par exemple). Cette participation obligatoire de 1 € par acte médical est également limitée à 50 € par an et par personne. Elle est automatiquement déduite du remboursement de la Sécurité Sociale.

Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués pour une même personne et par un même médecin au cours de la même journée, le nombre de participations ne peut être supérieur à 4.

Pour les actes dits « lourds » (par exemples, appendicectomie, ablation d’un nodule de la tyroïde avec anesthésie), une participation forfaitaire de 24 € est demandée.

Ce forfait de 24 euros s’applique précisément aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 et qui sont pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique), dans le cadre de consultations externes ou d’une hospitalisation (y compris en hospitalisation à domicile (HAD)).

Lorsque plusieurs actes « lourds » sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation ou lors d’une hospitalisation, la participation forfaitaire de 24 euros ne s'applique qu'une seule fois.
 

 

Bon à savoir

  • Les actes de prévention (dépistage du cancer du sein, du cancer colo rectal) et les actes réalisés dans le cadre de la médecine du travail ne sont pas soumis à la participation forfaitaire, ni aux franchises médicales.
  • Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont également exclus du champ des franchises.
  • Les pansements, les dispositifs médicaux, prescrits ou non, ne sont pas concernés car ce ne sont pas des médicaments.
  • Certains actes (scanographie…) et certains frais (frais de transport entre deux établissements…) sont exclus du champ d'application de la participation forfaitaire de 24 euros et pris en charge à 100 %.


Franchises médicales et participations forfaitaires : en bref !

  Participation forfaitaire de 1 € Franchises médicales Participation forfaitaire de 24 €
Quels sont les actes concernés ?
  • Les consultations ou actes réalisés par un généraliste ou spécialiste
  • Les examens de radiologie
  • Les analyses de biologie médicale
  • Les médicaments
  • Les actes paramédicaux
  • Les transports sanitaires
  • Les actes dits « lourds » (ceux dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 ou dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €)
Quels montants sont prélevés ? 1 € par acte ou consultation

0,50 € par boîte de médicaments

0,50 € par acte paramédical (kinésithérapeuthes, infirmiers...)

2 € pour chaque recours à un transport sanitaire (à l’exception des transports d’urgence)

24 €
Quels plafonds journaliers sont appliqués ? 4 € par jour pour un même professionnel de santé

2 € par jour pour les actes paramédicaux

4 € par jour pour les transports sanitaires

-
Et quels plafonds annuels ? 50 € par an et par assuré social 50 € par an et par assuré social -
Qui est concerné ?
  • Vous êtes concerné si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours
Qui est exonéré ?
  • Les assurés de moins de 18 ans
  • Les femmes enceintes de plus de 6 mois (et dans les 5 premiers mois pour les actes relatifs aux examens obligatoires)
  • Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS)
  • Les bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat
  • Les personnes hospitalisées dans certains cas
Quelle prise en charge par votre complémentaire santé ? Dans le cadre des contrats « responsables », la participation forfaitaire et les franchises médicales ne peuvent pas être prises en charge par votre complémentaire santé. La participation forfaitaire de 24 € est systématiquement remboursée par votre complémentaire santé.

 

Document non contractuel d’information générale à jour le 28/10/2020

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